داروهای ضدافسردگی


داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای (تری سیکلیک ها)

داروهای ضدافسردگی (آنتی دپرسان ها) به خصوص سه حلقه ای ها (تری سیکلیک ها) به طور گسترده ای در درمان پیشگیری کننده از میگرن و سردرد تنشی کاربرد دارند. آمی تریپتیلین بین ۱۰ تا ۲۰۰ میلی گرم روزانه، شاید پر مصرف ترین داروی ضدافسردگی در این زمینه باشد. اساس بیولوژیک عملکرد این داروها تعدیل واسطه شیمیایی ۵-HT و نوراپی نفرین است. به طور تجربی مشخص شده که آمی تریپتیلین، فعالیت عصب تری ژمینال را مهار می کند. اگر چه اثر ضدمیگرن آمی تریپتیلین مستقل از اثر ضد درد افسردگی آن است ولی اثرات ضدافسردگی دارو به اثربخشی بالینی آن می افزاید. ضدافسردگی های سه حلقه ای به خصوص در افراد مبتلا به حملات مکرر میگرن، سردرد ناشی از مصرف بیش از حد داروها، میگرن همراه با بی خوابی، میگرن همراه با سردردهای تنشی بین حملات میگرن، سردرد مزمن روزانه و میگرن همراه با افسردگی مؤثرند. درمان ترکیبی ضدافسردگی های سه حلقه ای، به خصوص آمی تریپتیلین همراه با بتابلوکرها در درمان افراد مبتلا به میگرن مکرر، مخصوصاً آنهایی که همراه با افسردگی، استرس، اضطراب و مشکلات خواب هستند بسیار مفید و مؤثر خواهد بود.

داروهای مهار کننده اختصاصی بازجذب سروتونین (SSRIs)


فلوکستین

در یک بررسی بر روی داروهای پیشگیری کننده از میگرن، فلوکستین که یک ضدافسردگی از نوع مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین است، نسبت به دارونما برتری نداشته است. در همین برری فلوکستین دارای تأثیر مثبت بر روی سردردهای مزمن روزانه بوده است. با این وجود فلوکستین به طور گسترده ای به عنوان درمان در بیماران دچار میگرن مزمن به خصوص آنهایی که همزمان مبتلا به افسردگی نیز هستند، استفاده می شود. اخیراً در یک بررسی با مصرف فلوکستین از نظر آماری بهبودی مشخصی در دفعات حملات، تعداد روزهای سردرد و تصور کلی فرد نسبت به مؤثر بودن دارو مشاهده شده است. مهمترین عیب این دسته داروها اختلال عملکرد جنسی و عوارض قطع ناگهانی این داروهاست. عوارض قطع دارو در مورد پارکستین از همه بدتر است. در کل استفاده ضدافسردگی های سه حلقه ای در درمان پروفیلاکسی میگرن نسبت به استفاده از داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین ترجیح داده می شوند.

ونلافاکسین

اولین داروی مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین و نوراپی نفرین می باشد. ممکن است در پیشگیری از میگرن مؤثر باشد ولی هیچ مطالعه ای دو سویه کور در این زمینه صورت نگرفته است. این دته از داروها در پیشگیری از میگرن بر داروهای مهار کننده اختصاصی بازجذب سروتونین اجحیت دارند. اثرات کاهنده اضطراب این دسته از داروها، از محاسن دیگر آنهاست.

نفازودون

با خاصیت آنتاگونیست های مرکزی ۵-HT2، درکنار اثرات مفید خود بر روی افسردگی و اضطراب، ممکن است در پیشگیری از میگرن ارزشمند باشد. مطالعات در این زمینه در حال انجام است.

داروهای ضدتشنج (گاباارژیک)


در حالت عادی تعادلی بین مهارگاباارژیک و تحریک با واسطه آمینواسیدها در سیستم عصبی مرکزی وجود دارد. یکی از فرضیهای احتمالی وجود مهار گسیختگی ناشی از کاهش مهارگابا ارژیک در بیماران میگرنی است که سبب تحریک پذیری نرونهای سیستم عصبی مرکزی می گردد. چنین حالت مشابهی در افراد مبتلا به صرع نیز دیده می شود. گاب در کورتکس بینایی و ناحیه اطراف اکوداکت ساقه مغز به صورت متمرکز، یافت می شود. بخش هایی ا گیرنده های گابا در عروق خونی مغز دیده شده است.

والپورات

والپورات در محل اعمال اثر خود سبب کاهش شدت و تکرار حملات میگرن می شود. عمل مرکزی این دارو در مغز، شام افزایش تعادل گابا، کاهش سرعت آتش سلول های سروتونرژیک در دورسال رافه و کاهش فعالیت در هسته کودالیس تری ژمو است. اثرات محیطی والپورات ا زطریق آگونیست های گابا A اعمال می شود کاهش التهاب در سیستم عروقی تری ژمینو است. در سال های اخیر تعدادی از مطالعات انجام شده اثر بخشی والپورات بر روی میگرن را تأیید کرده است. مطالعات مقایسه ای انجام شده بین والپورات و پروپرانولول، اثربخشی این دو دارو از جهت کاهش تکرار سردردها و کاهش روزهای سردرد در ماه را در هر دو دارو کم و بیش برابر نشان داده است. شایع ترین عارضه جانبی اولیه مصرف والپورات تهوع و یا استفراغ است، ولی با ادامه درمان این عارضه بتدریج کاهش می یابد. بنابراین افزایش تدریجی دوزهای کم دارو در طول ۳-۲ هفته توصیه می شود. اکثر بیماران به دوزهای روزانه ۵۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی گرم پاسخ می دهند. سایر عوارض جانبی دارو شامل چاقی، ترمور، آستنی (ضعف) و ریزش مو باعث شده که این دارو کمتر مورد قبول بیماران واقع شود. ترس از هپاتوتوکسیسیتی ناشی از دارو در افراد سالم بی اساس است. موارد منع مصرف آن هپاتیت و سایر اختلالات کبدی است. ارتباطی بین سطح سرمی دارو و اثرات بالینی آن وجود ندارد و بنابراین تعیین سطح خونی دارو لزوم قطعی ندارد. با این حال به منظور مشخص شدن تغییرات احتمالی، تعیین شمارش گلبولی و تست های آنزیم های کبدی به طور دوره ای (ترجیحاً هر سه ماه یک بار) توصیه می شود. در حاملگی مصرف والپورات سدیم به طور مطلق ممنوع است که علت آن عوراض تراتوژنیک به خصوص اختلالات بوجود آمده بر روی لوله عصبی جنین است. نکته مهم دیگر تداخل عمل والپورات با باربیتورات ها است و بهتر است از تجویز داروهای حاوی باربیتورات در بیمارانی که والپورات مصرف می کنند اجتناب کرد. دیوالپروکس سدیم (دپاکوت) تنها داروی تأیید شده پیشگیری کننده از میگرن است که دارای عوارض سیستم قلبی عروقی نیست. امروزه والپورات در سه بیماری صرع، میگرن و مانیا مورد استفاده قرار می گیرد. اگرچه بتابلوکرها اولین دسته دارویی مورد مصرف در میگرن می باشند ولی والپورات در بعضی حالات خاص، به عنوان داروی خط اول در نظر گرفته می شود. زمانی که بتابلوکرها منع مصرف داشته باشند (به عنوان مثال در نارسائی احتقانی قلب، آسم، فشار خون پایین، هیپوتانسیون ارتوستاتیک و اختلالات هدایتی قلب) سدیم والپورات داروی انتخابی محسوب می شود. بتابلوکرها در بعضی بیماران سبب افسردگی می شوند و لذا می توان به جای آن از سدیم والپورات استفاده کرد. در بیماران میگرنی که تحت ایمیونوتراپی برای درمان آلرژی می باشند، نبایستی همزمان بتابلوکرها مصرف شود و لذا می توان داروی آنان را به سدیم والپورات تغییر داد. بتابلوکرها در افرادی که به طور منظم ورزش می کنند سبب کاهش تحمل فعالیت و ورزش می شود ولی والپورات، هیچ تأثیری بر روی تحمل فعالیت ندارد. وقتی فردی هم به صرع و هم میگرن مبتلا باشد و یا همزمان صرع و بیماری دوقطبی همراه میگرن وجود داشته باشد، والپورات را می توان به عنوان خطِ اول درمانی محسوب کرد.

توپیرامات

در دو مطالعه بزرگ دو سویه کور، تأثیر فراورده دی فروکتوز توپیرامات در کاهش سردرد نشان داده شده است. توپیرامات با دوز ۱۰۰ میلی گرم و ۲۰۰ میلی گرم باعث کاهش ۵۰ درصد سردرد در نیمی از بیماران تحت مطالعه گردیده است. پیشنهاد شده است، دوز مصرف این دارو به تدریج افزایش یابد. دوز شروع درمان روزانه در هفته اول ۲۵ میلی گرم، هفته دوم ۵۰ میلی گرم و هفته چهارم ۱۰۰ میلی گرم است. تفاوت اثربخشی دوز ۱۰۰ میلی گرم و ۲۰۰ میلی گرم برجسته نیست. با اینحال عوارض دارو در دوز ۲۰۰ میلی گرم بیشتر است. اگر بیماری دوز ۱۰۰ میلی گرم را تحمل نکرد، بایستی دوز را به ۷۵ یا ۵۰ میلی گرم (دوز قابل تحمل بیمار) کاهش داد. بسیاری از بیماران به دوزهای ۲۵ یا ۵۰ میلی گرم دارو پاسخ درمانی نشان می دهند. در بعضی بیماران زودرس ترین عارضه دارو، پاستزی و گزگزشدن انتهاها، لب ها و صورت است. در صورتیکه افزایش دوز دارو تدریجی باشد، می توان از این عوارض پیشگیری کرد. توضیح این عوارض احتمالی به بیمار قبل از شروع درمان وی نیز کمک کننده است. بایستی اطمینان خاطر داد که پارستزی با تداوم درمان، به تدریج از بین می رود. اگر پارستزی ناشی از دارو برای بیمار آزار دهنده باشد، مصرف آب پرتقال، موز و یا مصرف ۴۰-۲۰ میلی اکی والان کلرور پتاسیم روزانه، می تواند از شدت این عارضه بکاهد. دومین عارضه مهم این دارو که شیوع کمتری دارد اختلال شناختی است که باعث اشکال در یافتن کلمات در هنگام تکلم و اشکال در تمرکز است. بایستی این عارضه را قبل از شروع درمان به بیمار گوشزد کرد و لازم است که میزان مصرف دارو را بر اساس تحمل عوارض توسط بیمار تنظیم نمود. در بیماری که عوارض شناختی شدید باشد قطع دارو پیشنهاد می شود. کاهش وزن با مصرف توپیرامات: یکی از عوارض دلپذیر توپیرامات کاهش وزن است، برخلاف آنچه که در والپورات سدیم می بینیم. از آنجا که کاهش وزن بسیار برای خانم های جوان بسیار خوشایند است. تجویز توپیرامات برای چنین اشخاصی که دارای میگرن مکررند، داروی ایده آلی محسوب می شود. توپیرامات باعث تغییر احساس مزه بعضی خوراکی ها به خصوص نوشیدنی های مرسوم و غیر الکلی می شود، که عارضه خوشایندی خواهد بود. در مطالعات انجام شده میزان کاهش وزن ۵-۴ درصد وزن بدن بوده است. در کلینیک مواردی از کاهش وزن تا حد ۳۰ درصد نیز گزارش شده است. عارضه نادر دیگر این دارو تشکیل سنگ های کلیوی است که در ۱ درصد بیماران رخ می دهد و از عوارض نادر دیگر می توان گلوکوم با زاویه بسته ثانویه، میوپی حاد نام برد. اگر بیماری که تحت درمان با توپیرامات می باشد دچار درد چشم یا تاری دید شود، بایستی جهت رد کردن گلوکوم به یک چشم پزشک ارجاع شود. این عارضه حاد، با قطع مصرف توپیرامات بر طرف خواهد شد. مصرف قرص های ضدبارداری و توپیرامات: در بررسی ها مشخص شده است که توپیرامات تا دوز ۲۰۰ میلی گرم در روز، تأثیری بر روی میزان اثر بخشی قرص های ضدبارداری ندارد. اکثریت قریب به اتفاق بیماران میگرنی جهت کنترل میگرن خود نیازی به دوزهای بالاتر از ۲۰۰ میلی گرم ندارند. نحوه دقیق اثر بخشی توپیرامات در کنترل میگرن ناشناخته است. این دارو دارای مکانیسم های اثر متعددی است که شامل افزایش تعادل گابا در مغز، اثر بر روی کانال های کلسیمی و مهار کربنیک آنهیدراز است. به خاطر مکانیسم مهار کربنیک آنهیدراز، این دارو انتخاب مناسبی در درمان سردردهای ناشی از سودوتومورسربری می باشد، چرا که ضمن کاهش فشار داخل جمجمه ای، باعث کاهش وزن بیمار نیز می شود. در ضمن توپیرامات داروی مناسبی در بیماران دیابتی دچار میگرن نیز محسوب می شود چرا که این دارو در ابتدا به عنوان داروی ضد دیابت تولید شده است.

گاباپنتین

در بررسی های انجام شده، این دارو نیز در درمان پیشگیری از میگرن مؤثر است. گاباپنتین سبب افزایش سطح گابای مغز شده ولی مکانیسم اصلی عمل آن ناشناخته است. گاباپنتین از داروهایی است که به خوبی تحمل شده و مصرف آن تا دوز های ۲۴۰۰ میلی گرم در روز نیز مورد آزمایش قرار گرفته است. در مطالعات اولیه انجام شده، اثرات سودمند این دارو بر روی میگرن، میگرن تغییر شکل یافته و همچنین بر روی دردهای نوروپاتیک مثل نوروپاتی دیابتی،  نورالژی پس از هرپس زوستر، نورالژی تریژمینال و سندرم درد موضعی کمپلکس مشخص شده است. در ضممن این دارو مثل بتابلوکرها، بر روی لرزش های اولیه (اسانسیل) نیز اثرات درمانی دارد. عوارض جانبی بسیار ناچیز این دارو در درمان میگرن یک مزیت برجسته آن بر والپورات است. سایر داروهای ضد تشنج مثل لوتیراستام، زونی زاماید و لاموتریژین هیچ تأثیری در کنترل سردرد نداشته اند.

استفاده بالینی از داروهای ضد تشنج


اگرچه بتابلوکرها به طور گسترده ای به عنوان اولین خطر درمان در پیشگیری از میگرن استفاده می شوند، ضدتشنج ها در شرایطی متعددی می توانند به عنوان اولین درمان پیش گیری کننده مصرف شوند. در مواردیکه مصرف بتابلوکرها ممنوع است همچون آسم، نارسائی احتقانی قلب، کاهش فشار خون، هیپوتانسیون ارتوستاتیک و اختلالات هدایتی قلب، ضدتشنج ها اولین درمان محسوب می شوند. بتابلوکرها در بعضی بیماران ایجاد افسردگی می کند و در بیمارانی که جهت درمان آلرژی ایمونوتراپی می شوند نبایستی هم زمان مصرف شوند و لذا در چنین مواردی می توان دارو را به داروهای ضدتشنج تغییر داد. علاوه بر آن در افرادی که تمرین های ورزشی منظم دارند، بتابلوکرها می توانند سبب کاهش توانایی آن ها در ورزش شود. داروهای ضدتشنج هیچ تأثیری روی حرکات ورزشی ندارند. وقتی هم زمانی بیماری میگرن و صرع یا بیماری دو قطبی وجود دارد، ضد تشنج ها خط اول درمان محسوب می شوند. در بین داروهای ضدتشنج که به طور معمول استفاده می شوند، توپیرامات را بایستی انتخاب اول در نظر گرفت، چرا که اثرات درمانی آن اثبات شده و سبب کاهش وزن هم می شود. افزایش تدریجی دوز داروهای ضد تشنج (تیتراسیون) و تنظیم دوز آن بر اساس تحمل بیمار بسیار مهم است. هیچ تداخل دارویی بین داروهای ضد تشنج و اگونیست های ۵-HT1 مثل ارگوتامین و تریپتان ها وجود ندارد.

آنتاگونیست های ۵-HT2


متی سرژید

هنوز یکی از مؤثرترین داروهای پیشگیری از میگرن محسوب شده ولی به علت وجود عوارض بالقوه آن کمتر مورد استفاده قرار می گیرد. متی سرژید ممکن است سبب افزایش وزن و ادم محیطی شود. استفاده بیشتر از ۶ ماه آن ممکن است فیبروزرتروپریتونئال، پلوروپریکاردیال و فیبروز ساب اندوکاردیال ایجاد کند که عوارض نادری محسوب می شوند. ندرتاً مواردی از تنگی عروق بزرگ، فیبروز عروق مزانتریک و انفارکتوس روده باریک نیز گزارش شده است. مصرف همزمان آنها با سایر الکالوئیدهای ارگوت، بتابلوکرها، دوپامین، اریترومایسین و یا تراولاندمایسین ممکن است سبب افزایش خطر اسپاسم شریانی و انسداد آن شود. متی سرژید را بایستی برای درمان میگرن شدید و مقاوم به درمان مدِنظر داشت. اکثر پزشکان، یک دوره ۴ هفته ای از قطع دارو را پس از مصرف ۶ ماهه آن توصیه می کنند ولی میزان کاهش سمت دارو با این اقدام مشخص نیست. اگر شخصی تحت درمان دراز مدت با متی سرژید باشد بایستی به طور دوره ای از نظر واکنش های فیبروتیک توسط گرافی قفسه صدری، اکوکاردیوگرافی و سی تی اسکن شکم مورد بررسی قرار گیرد، این دارو به راحتی در دسترس نیست.

سیپروهپتادین

اگرچه بررسی های کنترل شده ای وجود ندارد ولی ظاهراً سیپروهپتادین داروی بسیار مؤثری در درمان پیشگیری کننده از میگرن اطفال و داروی انتخابی در این مورد است. این دارو به جز افزایش اشتها و مختصر خواب آلودگی عارضه عمده ای ندارد. بهترین موارد در کودکان بین ۷ تا ۱۰ سال است که دارای حملات میگرن مکررند.

پیزوتیفن

یک فرآورده بنزوسیکلوهپتاتیوفن مؤثر در درمان میگرن است. عوارض آن خواب آلودگی،  افزایش اشتها و افزایش وزن می باشد. در آمریکا در دسترس نیست ولی در کانادا و بسیاری از کشورهای دیگر موجود است.

مسدودکننده های کانال کلسیمی


در آمریکا شایع ترین داروی مورد مصرف در این دسته دارویی جهت پیشگیری از سردرد، وراپامیل است. با این حال وراپامیل در مقایسه با فلوناریزین دارای اثربخشی بالینی کمتری است. وراپامیل به خوبی تحمل می شود و لذا بسیاری از پزشکان در تجویز دراز مدت آن نگرانی ندارند. وراپامیل داروی انتخابی در پیشگیری از سردرد کلاستر محسوب می شود. تا جائیکه دوزهای بسیار بالاتری از دارو، یعنی ۴۸۰ میلی گرم یا بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد. نتایج نیمودیپین متفاوت بوده است. وراپامیل در ۳-۲ بررسی تحقیقاتی از پلاسبو مؤثرتر واقع شده است. بیماران دچار میگرن عارضه دار که دارای علائم عصبی طولانی مدت (اورای طولانی) هستند از درمان پیشگیری با وراپامیل سود می برند. البته مطالعاتی جهت تأیید این تصور بالینی وجود ندارد. دوز مصرفی برای پروفیلاکسی میگرن ۲۴۰-۱۸۰ میلی گرم روزانه است. شایع ترین عوارض وراپامیل یبوست و احتباس آب می باشد. بسیاری پزشکان از وراپامیل برای درمان علائم گذاری همراه میگرن استفاده می کنند. وراپامیل به خصوص در بیماران میگرنی مبتلا به فشار خون و یا بیماری هایی که بتابلوکر منع مصرف دارد (مانند آسم یا بیماری رینود) نیز به کار می رود. مشاهده شده است که فلوناریزین مؤثرترین نوع از این دسته است ولی این دارو در آمریکا در دسترس نمی باشد. عوارض ناشی از فلوناریزین پارکینسونیسم، افسردگی و افزایش وزن است. جالب توجه است که بسیاری از داروهای پیشگیری کننده از میگرن با تأثیر بر روی کانال های یونی به خصوص کانال های کلسیمی اعمال اثر می کنند. از جمله آنها مسدودکننده های کانال کلسیمی مثل وراپامیل و فلوناریزین هستند. والپورات و پروپرانول از طریق اثرات تثبیت کننده غشاء مؤثرند. کشف آنتاگونیست های اختصاصی که روی کانال کلسیمی نوع P/Q عمل می کنند ممکن است در آینده درمان پیشگیری از میگرن را متحول سازند.

Post Author: پایگاه مغز و اعصاب

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

You may also like

درمان سردرد خوشه ای

درمان حملات حاد سردرد خوشه ای حملات حاد سردرد، دارای

روش های درمان میگرن در کودکان

پیگیری های غیر دارویی تعیین کردن و اجتناب نمودن از

انواع میگرن در کودکان

انواعی از میگرن می تواند در کودکی و سنین مدرسه