میگرن یک سندرم با علائم گسترده ی عصبی و غیر عصبی است و تنها یک سردرد ساده محسوب نمی شود. تشخیص میگرن تنها بر اساس رد سایر بیماری ها بدست نمی آید و تشخیص مثبت آن امکان پذیر است. این تشخیص مثبت بایستی بر اساس اطلاعاتی که در مورد نحوه ی حمله و عوامل شعله ور سازی سردرد به دست می آید، همچنین بر اساس شناخت طیف بالینی بیماری، سیر بیمای و واریاسیون های میگرن صورت گیرد. تشخیص مثبت نیازمند به اخذ یک شرح حال دقیق از بیماری شامل علائم همراه سردرد و عوامل شعله ورساز آن است. همچنین یک معاینه فیزیکی و عصبی مختصر که می تواند اطلاعات مفیدی به پزشک بدهد ضروری و مهم به نظر می رسد. شرح حالی از حملات عود کننده ی قبلی که اغلب پزشکان به آن توجهی ندارند و نیز پرس و جو کردن از سابقه ی فامیلی اینگونه حملات نیز مفیدند. حدود ۷۰ درصد میگرنی ها سابقه فامیلی مثبت دارند. چهار مرحله ی مختلف در میگرن مشاهده می شود: ۱) مرحله مقدماتی، ۲) مرحله اورا، ۳) مرحله سردرد (که حین سردرد مجموعه ای از علائم همراه نیز وجود دارد) و ۴) مرحله بهبودی. با این وجود، در یک فرد خاص و در هر یک از حملات سردرد وی، ممکن است تنها بعضی مراحل مشاهده شود. برای مثال بیمار ممکن است اورای سردرد را بدون سردرد یا سردرد بدون هیچ یک از مراحل دیگر را از خود نشان دهد. حتی یک فرد مبتلا به میگرن می تواند در زمان های مختلف هم سردرد به همراه اورا و هم سردرد بدون اور را تجربه کند. ولی هنوز تعدادی از پزشکان به اشتباه وجود اورا را لازمه سردردهای میگرنی می دانند.

انواع مراحل میگرن


مرحله ی مقدماتی

میگرن همیشه دارای مرحله مقدماتی (پرودرم) نیست. مشخص کردن این مرحله از سردرد میگرن مشکل است ولی اگر به طور اختصاصی از بیمار درباره علائم مقدماتی در ۲۴ ساعت قبل از سردرد سؤال شود، اغلب علائمی مثل زودرنجی، تحریک پذیری، پرفعالیتی، هیجان پذیری و یا افسردگی را توضیح می دهند که این علائم در جهت تشخیص مفید هستند.

مرحله اورا

اورای میگرن به سهولت بیشتری قابل تشخیص است و خود بیمار ممکن است درباره آن توضیحاتی بدهد (اگرچه بهتر است در مورد این مرحله نیز از بیمار سؤال شود). اورای بینایی شایع ترین شکل اورا است . فوتوپسی مانند مشاهده نقطه ها، طیف های رنگی و خطوط حدود ۷۵ درصد موارد اورا را تشکیل می دهند. پارستزی که اغلب از دست شروع شده، به بازو کشیده می شود و صورت، لب ها و زبان را درگیر می کند از لحاظ آماری دومین نوع شایع اورا است.

مرحله سردرد

حدود ۶۰ درصد حملات سردرد در میگرن عمدتاً یک طرفه هستند. سردرد می تواند از یک سمت به سمت دیگر سر جابجا شود، به این صورت که در یک حمله منفرد سردرد از یک سمت سر شروع شده و در طی دوره میگرن به سمت دیگر سر جابجا می شود. این امکان نیز وجود دارد که درد در حملات مختلف در مکان های متفاوت از سر نسبت به دفعات قبل ایجاد شود. اگر چه یک طرفه بودن سردرد و ماهیت جابجایی آن در قسمت های مختلف در رسیدن به تشخیص صحیح مهم است، ولی سردرد دو طرف رد کننده تشخیص میگرن نیست. یک سردرد ضربان دار همواره مشخصه ی (دیاگنوستیک) میگرن نیست. برای مثال در بعضی افراد اتساع عروقی ناشی از تب باعث ایجاد سردرد ضربان دار می شود. گاهی چنین حالتی در بعضی افراد دارای تومور مغزی نیز دیده می شود. سردرد میگرن دارای شدت متوسط تا شدید است و اغلب با هر فعالیت یا موقعیت بدن که باعث افزایش فشار داخل جمجمه همراه شود مثل سرفه یا عطسه کردن، خم شدن یا بالا رفتن از پله ها شدت می یابد. علائم همراه سردرد نیز اهمیت دارد. تهوع و یا استفراغ اغلب موارد همراه سردرد وجود دارد و یک تصویر بالینی تشخیصی است. البته این علائم زمانی که فشار داخل جمجمه افزایش یابد و یا مننژ تحریک شود نیز دیده می شوند. همراه با سردرد ممکن است علائمی مثل تشدید درک حسی ترس از نور (فوتوفوبی)، ترس از صدا (فونوفوبی) و نامطبوع شدن بوها دیده شود. کاهش فشار خون وضعیتی (هیپوتاسیون ارتوستاتیک) و گیجی نیز می تواند از علائم همراه باشد. ممکن است رفتار بیمار حین حمله سردرد تغییر کند که به صورت زودرنجی و تمایل به تنها بودن در یک اتاق تاریک، اختلال در ادای کلام و عدم قدرت تمرکز و اختلال حافظه است. پس بایستی در نظر داشت که چنین اختلالات مغزی در حملات میگرن نیز می تواند رخ دهد و نباید با اختلالات روحی اشتباه شود. سایر علائم که می تواند تأیید کننده ی تشخیص میگرن باشد عبارتند از:

  • تسکین سردرد پس از خواب
  • پس از  خستگی مفرط
  • پس از اتمام سردرد
  • بهبودی حملات سردرد در حین حاملگی

عوامل شروع کننده میگرن


تعیین عوامل شروع کننده ی میگرن، دلیلی بر قرار دادن این نوع سردرد در دسته سردردهای خوش خیم است چرا که بسیار غیر معمول است که یک اختلال ارگانیک، نسبت به عوامل شعله ور کننده ی خاصی حساس باشد. پزشکان بایستی با عوامل شعله ور کننده سردرد میگرن آشنایی کامل داشته باشند.  یادآوری این نکته مهم است که عوامل شروع کننده سردرد در حملات مختلف میگرن در یک فرد ممکن است متفاوت باشند. مشخص کردن این عوامل، نقش مؤثری در تشخیص مثبت میگرن دارد. سابقه سردرد قاعدگی، سردردهای حین تخمک گذاری (Ovulation) و همین طور ایجاد سردرد با مصرف الکل و غذاهای حاوی نیتریت تقریباً به طور قطعی نمایانگر میگرن می باشند. سردردهای پایان هفته و یا سردرد در روز اول تعطیلات در میگرنی ها شایع است. در یک فرد با سابقه میگرن یک ضربه مختصر به سر یا گردن می تواند یک حلمه شبیه میگرن را شعله ور سازد که این سردرد به درمان های میگرن پاسخ می دهد. تست های تحریک کننده (Provocative) مثل تجویز رزرپین، هیستامین یا فن فلورامین برای تشخیص قابل اعتماد نیستند و نبایستی بکار گرفته شوند. استفاده از تست درمانی نیز مفید نیستند. درگذشته پزشکان پاسخ درمانی مثبت به مصرف ارگوتامین را مشخصه ی (دیاگنوستیک) میگرن تلقی می کردند. امروزه بسیاری از پزشکان به اشتباه عقیده دارند که اگر بیمار به سوماتریپتان پاسخ ندهد، مبتلا به میگرن نیست. حتی با مصرف آگونیست های جدید ۵-HT1، کنترل تمام حملات میگرن مقدور نیست. بنابراین پاسخ درمانی به دارو هیچ موقع نبایستی معیار تشخیصی قرار گیرد. به طور کلی از محرک‌های میگرن می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

تغییرات هورمونی در بانوان، غذاها، افزودنی‌های خوراکی، نوشیدنی‌ها، استرس، محرک‌های حسی، تغییر در الگوی خواب ـ بیداری، تغییرات محیطی. (منبع: مقاله میگرن و سردردهای میگرنی – سایت متخصص مغز و اعصاب )

تشخیص های افتراقی سردردهای اولیه


تشخیص افتراقی بین میگرن، سردرد کلاستر و سردرد ناشی از فشارهای روحی (Tension) دارای اهمیت است چرا که درمان مناسب هر یک متفاوت از دیگری است. خصوصیات افتراق دهنده این نوع سردردها شایع است. تمام این وجود تمایز بایستی در کنار هم در نظر گرفته شود تا تشخیص بهتر صورت گیرد. برای مثال ۶۰ درصد میگرنی ها سردرد عمدتاً یک طرفه دارند در حالیکه تمام سردردهای کلاستر یک طرفه اند و سردردهای تنشی دو طرفه اند. غیر ممکن است که تشخیص سردرد میگرن را بتوان تنها بر اساس محل سردرد معلوم کرد، چرا که این سردرد می تواند از پشت، جلو و یا طرفین سر ظاهر شود. سردرد نوع تنشی منتشر است، در حالیکه سردرد نوع کلاستر تقریباً همیشه اطراف چشم احساس می شود. تکرار سردردها در بین بیماران مختلف، بسیار متفاوت است. سردرد نوع تنشی ممکن است از یک بار در ماه تا ۳۰ روز در یک ماه رخ دهد. حدود ۳۰ درصد میگرنی های جامعه دارای بیش از چهار بار حمله سردرد در ماه هستند و در میگرنی های مراجعه کننده به درمانگاه ها این درصد بیشتر است. سردردهای کلاستر بسیار سخت و طاقت فرسا هستند، در حالیکه سردردهای تنشی معمولاً دارای شدت کم یا متوسط می باشند. طول مدت حملات سردرد متفاوت است و این نکته نیز قابل ذکر است که بر اساس طبقه بندی انجمن بین المللی سردرد، سردردهای میگرنی می تواند ۴ تا ۷۲ ساعت طول بکشد. کودکان سردردهای کوتاه مدت تری داشته و بعضی افراد بزرگسال که دچار سردردهای مزمن هستند، دارای حملات سردرد میگرنی بسیار طولانی تر از ۷۲ ساعت می باشند. سردرد کلاستر دارای طول مدت کوتاه بوده و ممکن است چندین بار در روز تکرار شود. شکل درد نیز ممکن است در تشخیص افتراقی انواع سردردها مهم باشد، سردرد میگرنی به شکل ضربان دار، سردرد تنشی به شکل دردی مبهم و سردرد کلاستر به شکل دردی تیز، سوراخ کننده و غیر ضربانی بروز می کند. تناوب دوره های سردرد نیز مهم است. سردرد کلاستر به طور مشخص دارای دوره های ۳-۲ ماهه ای از سردرد و دوره های یکساله ای از بهبودی است در حالیکه میگرن ندرتاً به شکل دوره ای است. اورای قبل از سردرد معیار تشخیصی (دیاگنوستیک) میگرن است و در سایر انواع سردردهای اولیه دیده نمی شود. تظاهرات سیستم عصبی خودکار (اتونوم) به شکل آبریزش و قرمزی چشم و ترشحات بینی دیاگنوستیک سردرد کلاستر است ولی ندرتاً بیماران دچار میگرن تظاهرات سیستم عصبی خودکار را در چشم و اطراف آن نشان می دهند. تهوع، استفراغ، ترس از نور (فوتوفوبیا) عمدتاً در میگرن و ندرتاً در سایر انواع سردرد مشاهده می شوند. در افراد مبتلا به میگرن حرکت اغلب باعث تشدید سردرد می شود در حالیکه در سردرد کلاستر بیماران مداوم در حال حرکت اند و گاهی وی مدوند تا مقداری از شدت سردرد کلاستر کاسته شود. سابقه فامیلی نیز در تشخیص نوع سردرد مهم است. مشخص شده که سردردهای مزمن شکل تنشن ممکن است مثل سردردهای میگرنی فامیلی باشند در حالیکه در سردردهای تنشی از نوع حمله ای فامیلی نمی باشند. حالت استاتوس میگرن که همراه با علائم و نشانه های عصبی بوده و بیشتر از همه در افراد جوان دیده می شود در فصل بعدی توضیح داده شده است.

تشخیص میگرن از اختلالات ارگانیک (ساختاری)


در افتراق سردردهای میگرنی از انواع سردردهای ارگانیک دو مشکل تشخیصی مهم وجود دارد. اول اینکه بعضی از مشکلات ساختاری سردردهای اولیه را تقلید می کنند و دوم اینکه بعضی از مشکلات ساختاری بواسطه ی شیوع بالای میگرن ممکن است همزمان و همراه با میگرن وجود داشته باشند. برای مثل یک بیمار ممکن است یک تومور مغزی و یا یک آنوریسم همزمان با سردرد میگرنی خود داشته باشد. در حالت عادی شروع میگرن تدریجی بوده و ۳ الی ۴ ساعت طول می کشد تا به حداکثر شدت خود برسد. بعضی از بیماران میگرنی مبتلا به یک سردرد ناگهانی هستند که در عرض چند ثانیه به اوج خود می رسد. این حالت تحت عنوان میگرن ضربه ای (Crush Migraine) نامیده می شود که شبیه به سردردهای رعدآسا می باشد. تشخیص این حالت اخیر از پارگی آنوریسم بسیار مشکل است. حدود ۲۵ درصد از سردردهای رعدآسا ناشی از پارگی آنوریسم است و در ۷۵ درصد باقیمانده علتی خوش خیم وجود داشته که سردردهای تیپ میگرنی است. گاهی جداشدگی (دیسکشن) شریان کاروتید سبب یک سردرد حاد با شروع ناگهانی شده که با درد صورت و علائم چشمی شبیه به اورا همراه است. در سندرم هورنر ناقص سردرد شدید یکطرفه مانند میگرن دیده می شود ولی افتراق آن از میگرن راحت است چرا که چنین سردردی در فردی رخ می دهد که قبلاً سابقه سردرد نداشته است. علائم هشدار دهنده مهمی وجود دارد که بایستی پزشک معالج از آنها آگاهی کامل داشته و در معاینه به طور جدی به آنها دقت نماید .

در یک بیمار اولین سردرد با شروع ناگهانی و یا شدیدترین سردرد تجربه شده بایستی با تصویر برداری با تصویربرداری از مغز پیگیری شود. اگر نتیجه تصویربرداری مشکل خاصی نداشت باید پونکسیون نخاعی انجام شود. مواردی از بیماران دچار آنوریسم گزارش شده اند که پونکسیون نخاعی آنها منفی بوده است، بنابراین توصیه می شود حداقل یک ام آر آ برای نمایان ساختن خونریزی زیر عنکبوتیه و آنوریسم انجام شود. سردرد جدید در سنین بالا به مواردی اطلاق می شود که فرد مبتلا سابقه ای از سردرد قبل از ۵۵ سالگی نداشته باشد. اگر سردرد همراه با تب، راش و یا سفتی گردن باشد بایستی به فکر مننژیت و سایر حالات مشابه بود. سردرد با تغییرات ذهنی به خصوص در افراد مسن، ممکن است ناشی از خونریزی ساب دورال باشد. سردرد همراه با ادم پاپی را بایستی از نظر علائم فشار بالای داخل جمجمه ناشی از تومور مغزی یا افزایش فشار داخل جمجمه ای ایدیوپاتیک بررسی گردد. سردرد تازه شروع شده در یک فرد مبتلا به ویروس ایدز یا بدخیمی نیز بایستی بدقت مورد توجه قرار گیرد. اگر پزشکان با انگیزه و آموزش بیشتر برای در نظر گرفتن تشخیص های افتراقی انواع سردرد تلاش کنند، درمان مبتلایان به سردرد از کیفیت بسیار خوبی برخوردار خواهد بود. بایستی توجه کرد که عوامل ثانویه ایجاد سردرد شایع نبوده و معمولاً با یک معاینه فیزیکی و عصبی ساده به همراه یک شرح حال دقیق از سردردهای قبلی بیمار می توان آنها را رد کرد. پس از رد علل ثانویه سردرد، بایستی نوع سردرد اولیه را تعیین و برنامه صحیح درمانی را اجرا نمود. بیماران دچار میگرن در بین حملات حاد میگرن خود بیشتر مستعد سردردهای تنشی می باشند که این حالت منجر به سندرم سردرد مخلوط می شود. سردردهای نوع تنشی در میگرنی ها تا حدی متفاوت از سردردهای تنشی حمله ای است. این سردردها با تکرار و شدت بیشتر بوده، ممکن است همراه با تهوع، فوتوفوبی و فونوفوبی باشد و می توانند با عوامل شروع کننده سردرد مشابه آنچه که در میگرن دیده می شود ایجاد شوند. با چنین مشاهداتی می توان به این نتیجه واقعی رسید که مجموعه سردردهای اولیه یک طیف محسوب می شوند. یک انتهای این طیف سردرد میگرنی شاخص با یا بدون اورا بوده و در انتهای دیگر این گستره سردرد مزمن نوع تنشی قرار می گیرد. در حد واسط این دو سر طیف انواع مخلوطی از میگرن و سردرد تیپ تنشی ملاحظه می شود که گاهی به طور روزانه بیمار را درگیر می سازند.

Post Author: پایگاه مغز و اعصاب

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

You may also like

درمان سردرد خوشه ای

درمان حملات حاد سردرد خوشه ای حملات حاد سردرد، دارای

روش های درمان میگرن در کودکان

پیگیری های غیر دارویی تعیین کردن و اجتناب نمودن از

انواع میگرن در کودکان

انواعی از میگرن می تواند در کودکی و سنین مدرسه