دو عامل بسیار مهم از نظر تعیین پیش آگهی (پروگنوز) بیماران دچار سردرد مزمن روزانه، پدیده ریباند ضددردها و بیماری های همزمان است. اولین قدم برای درمان سردرد مزمن روزانه، تعیین وجود یا عدم وجود ریباند دارویی است. فردی که از سردرد شاکی است علیرغم مصرف ضددردها و ارگوتامین روزانه، می تواند در گروه بیماران دچار پدیده ریباند یا سردرد ناشی از دارو قرار گیرد. در این گونه بیماران مصرف همزمان داروهای پیشگیری کننده ازسردرد در چنین شرایطی کمک کننده نخواهد بود. جهت درمان بیماران مبتلا به سردردهای مزمن روزانه بایستی تمام زوایای رفتاری، روانی و ناتونی های فرد مد نظر قرار گیرد. چنین بررسی های همه جانبه ای برای بدست آوردن نتیجه مطلوب لازم است و ترکیبی از دارو درمانی و مداخله های رفتاری مورد نیاز خواهد بود. بایستی زیر مجموعه سردردهای مزن روزانه بیمار دقیقاً مشخص شود. آنهایی که مبتلا به میگرن تغییر شکل یافته هستند بسیار بهتر به دارو درمانی پاسخ می دهند تا آنهایی که دچار سردردهای تنشی مزمن خالص هستند. تمام انواع زیرگروه ها، بایستی از نظر پدیده ریباند بررسی شوند. موارد ذیل برای درمان سردرد مزمن روزانه بسیار اساسی و مهم هستند:

۱) قطع داروهای مصرفی (سم زدایی)

۲)تلاش برای شکستن چرخه سردرد مداوم بیمار با عوامل دارویی

۳) شروع داروهای پیشگیری کننده سردرد

۴) درمان سردردهای ناشی از قطع دارو با داروهای اختصاصی مثل تریپتان ها

۵) تشخیص بیماری های همزمان فرد از نظر روانی و رفتاری و انجام مداخله های رفتاری مانند رفتار درمانی بر اساس آرام سازی (مانند روش بیوفیدبک)، رفتار درمانی شناختی، مشاوره های فردی، خانواده درمانی، فعالیت های ورزشی و توصیه های تغذیه ای شناختی، مشاوره های فردی، خانواده درمانی، فعالیت های ورزشی و توصیه های تغذیه ای.

۶) آموزش کافی در زمینه عوارض داروها به خصوص در زمینه داروهای ضدرد درد

۷) تداوم درمان و مراقبت . روش درمانی همه جانبه برای بهبود بیماران را می توان به صورت سرپایی و یا حین بستری انجام داد.

درمان سرپایی


درمان سرپایی جهت بیمارانی که انگیزه بالایی برای درمان دارند؛ بیماری های همزمان مهمی ندارند و مصرف کننده مقادیر بسیار زیاد ضددردهای حاوی مخدر، بوتال بیتال و آرام بخش نیستند، بسیار ایده آل است. در این روش درمانی، قطع ناگهانی داروهای ضددرد ساده و تریپتان ها (در کسانیکه دچار ریباند ناشی از تریپتان شده اند)، قطع تدریجی ضددردهای حاوی بوتال بیتال، کافئین، مخدرها و جایگزینی ضددردهایی از نوع داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی همچون ناپروکسن ۵۵۰ میلی گرم دوبار در روز یا داروهای مهار کننده سیکلیک اکسیژناز ۲ حین دوره قطع داروها و شروع داروهای پیشگیری کننده سردرد انجام می شود. درمان دردهای ناشی از قطع دارو با داروهای ضدمیگرن اختصاصی مانند تریپتان صورت می گیرد. تمام این مراحل همراه با مداخله های رفتاری و آموزش همزمان انجام خواهد شد.

درمان بستری


درمان بستری شامل حال موارد زیر می شود:

۱) کسانیکه به درمان سرپایی جواب ندهند.

۲) افرادی که مصرف مقادیر بسیاری بالای مسکن های حاوی مخدرها، بوتال بیتال و آرامبخش ها را گزارش می دهند.

۳) افرادی که دچار مشکلات رفتاری و روانی بسیار برجسته و نیز مسائل و مشکلات طبی مهم به همراه سردرد خود می باشند. تفاوت مهم این روش درمانی تحت نظر بودن دقیق بیماران حین قطع داروهای مصرفی با استفاده از داروهای لازم برای کاهش اثرات قطع ناگهانی دارو، که به صورت مصرف داخل وریدی است و تجویز دارو در ساعت های مشخص برای از بین بردن دوره تناوب سردرد و شروع درمان پیشگیری کننده سردرد که به درجاتی شامل درمان بیماری های همزمان بیمار نیز می شود و همین طور تنظیم دوز داروهای یاد شده است. بستری ۶-۵ روزه در بیمارستان در اکثر بیماران لازم است، که در مورد بیماران پیچیده تر، گاهی تا ۱۶-۱۰ روز ادامه می یابد.

سم زدایی


قطع داروهای ضددرد روزانه، نارکوتیک ها، آرام بخش ها، کافئین، وارگوتامین اولین قدم است. عده معدودی از بیماران دچار ریباند بر اثر مصرف تریپتان ها می شوند که در این ها نیز دارو قطع می شود و با انواعی از تریپتان با احتمال عود کمتر مانند ناراتریپتان برای مصرف با تکرار کمتر جایگزین می شود.

قطع مخدرها (اپیوئیدها)

قطع تدریجی مخدرها یک روش درمانی ایده آل است. روش معمول قطع تدریجی به صورت روزانه یک قرص و هر سه روز یکبار پیشنهاد می شود. بایستی به بیمار گوشزد کرد که با قطع دارو اضطراب، لرزش، بی خوابی و بی قررا است. از علائم شایع قطع مخدرها، (مثل کدئین)، تهوع، استفراغ، اسهال، اشک ریزش، آبریزش از بینی، تعریق، خمیازه کشیدن، دردهای عضلانی، ولع به مصرف مخدر است. قطع ناگهانی ضددردها و نارکوتیک به شرطی که تحت نظارت دقیق انجام شود، امکان پذیر است. سم زدائی از مخدرها به خصوص کدئین، را می توان با مصرف کلونیدین که باعث کاهش علائم قطع داروی مخدر خواهد شد تسهیل کرد. میزان مصرف کدئین خوراکی ۱/۰ میلی گرم دو تا سه بار در روز می باشد. روش دیگر استفاده از نوارهای چسب پوستی کلونیدین است (۲/۰ میلی گرم) که از روز اول قطع دارو استفاده شده و پس از یک هفته دوز آن تغییر یافته و پس از ۲ هفته قطع می شود. این روش اخیر در بیمارانی که دچار استفراغ ناشی از قطع دارو هستند، روش مناسب تری است.

قطع بوتال بیتال

ترکیب دارویی بوتال بیتال، کافئین، آسپرین، استامینوفن با یا بدون کدئین، شایع ترین ترکیب دارویی تجویز شده در سردردهای مزمن است و بیشتر از همه داروها توسط بیماران مصرف بیش از اندازه داشته و باعث سردردهای واکنشی (ریباند) ناشی از آن شده است. بوتال بیتال یک باربیتورات با طول اثر کوتاه است. طبق دستورالعمل معمول برای قطع بوتال بیتال بایستی قطع به بوتال بیتال بایستی قطع به طور تدریجی و طی چندین روز صورت گیرد و در چنین مواردی احتمال عدم همکاری بیمار وجود دارد. اگر بیمار بوتال بیتال را به درستی مصرف نکند ویا قطع آن سریع باشد، عوارض قطع داروی واضحی رخ می دهد که شامل اضطراب، ضعف عضلانی، لرزش، سنکوپ وضعیتی، فراموشی، گرفتگی عضلانی، تشنج، دلیریوم و پسیکوز می باشد. معمولاً تشنج در روز دوم و سوم قطع دارو رخ می دهد ولی تا روز هشتم قطع دارو نیز دیده شده است. به منظور اجتناب از تشنج و سایر علائم قطع دارو نیاز به جایگزینی یک باربیتورات طویل الاثر مانند فنوباربیتال ضروری است. ۳۰ میلی گرم فنوباربیتال سه بار در روز در ۲ روز اول و ۳۰ میلی گرم روزانه برای ۲ روز بعدی حین دوره قطع دارو توصیه می شود. این روش قطع دارو به کمک فنوباربیتال، در جهت قطع سریع تر و افزایش همکاری بیمار برای قطع و کاهش خطر قطع دارو مفید خواهد بود.

قطع کافئین

در مطالعات انجام شده مختلفی، ایجاد سردردهای واکنشی ناشی از کافئین مشخص شده است. بسیاری از داروهای بدون نسخه حاوی کافئین اند و چون بدون نسخه قابل دسترس هستند توسط بیماران در مقادیر بالا مصرف می شوند. بیماران ممکن است دستور تجویز شده دارو را رعایت نکرده و تا روزی ۲۰-۱۰ قرص حاوی کدئین رامصرف کنند که البته بایستی نوشیدنی های حاوی کافئین را نیز به آن ها افزود. بایستی بیمار را با این دو منبع کافئین آشنا کرده قطع هر چه سریع تر آن را در طی مراحل مشخص خاطر نشان نمود بایستی یادآوری کرد که بعضی از داروهای بدون نسخه حاوی مقادیر زیادی حتی تا ۶۵ میلی گرم کافئین در هر قرص می باشند.

شکسته زنجیره سردرد، درمان های انتقالی


برای کمک کردن به بیمار در قطع کردن ترکیبات حاوی مخدرها، بوتال بیتال، کافئنی و برای کمک به قطع تداوم سردرد، هر یک یا ترکیبی از عوامل زیر را می توان پیشنهاد کرد. توجه لازم اینکه این داروها فقط به مدت چند روز تا دو هفته تجویز می شوند تا زنجیره سردرد را قطع کنند. داروهای مورد نظر عبارتند از: – داروهای ضدالتهاب استروئیدی مانند ناپروکسن، تولفنامیک اسید، کتوپروفن و دیکلوفناک. – متیل ارگونووین – تزریقات زیرجلدی سوماتریپتان – ناراتریپتان خوراکی – کورتیکواستروئید خوراکی – دی هیدرو ارگوتامین وریدی – انفوزیون زیرجلدی مداوم دی هیدروارگوتامین. – پروکلرپارزین وریدی – کلرپرومازین وریدی- دروپریدول وریدی- دیفن هیدرامین وریدی- سدیم والپورات وریدی – دگزامتازون وریدی. شواهدی بالینی جهت میزان اثر بخشی درمان دوره گذرا و انتقالی حین دوره قطع در بهترین شرایط Class II و در اکثر موارد Class III است، چرا که مطالعات دو سویه کور بالینی در مورد آنها صورت نگرفته است. داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی به خصوص ناپروکسن سدیم ۵۰۰ میلی گرم دوبار در روز در مرحله قطع ارگوتامین مؤثر است. در مورد قطع بوتال بیتال از ناپروکسن سدیم یا مهارکننده های سیکلیک اکسیژناز ۲ استفاده می کنیم. مزیت مهارکننده های سیکلیک اکسیژناز ۲ این است که عارضه گوارشی کمتری دارند. داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی را بایستی پس از غذا مصرف کرد. گاهی داروهایی مثل سایمتیدین، رانیتیدین، سوکرالفات، میزوپروستول و امپرازول جهت محافظت از مخاط معده و اثنی عشر ضروری است. استفاده از تریپتان ها جهت دوره درمان انتقالی و تزریق مکرر سوماتریپتان نیز در شکستن دوره سردرد بیمار مفید است. حداکثر دوز مصرفی سوماتریپتان در ۲۴  ساعت ۱۲ میلی گرم است. این دوز ممکن است تا ۴-۳ روز داده شود. به علت تحمل بسیار بهتر ناراتریپتان و به علت طول اثر بیشتر و میزان بسیار پایین تر عود، بسیاری از متخصصان از قرص ناراتریپتان (۵/۲ میلی گرم هر ۱۲ ساعت) در دوره ترک داروها، استفاده می کنند. در این مورد هیچ مطالعه بالینی دوسویه کور صورت نگرفته است. همچنین کورتیکواستروئیدها نیز می توانند در درمان نقش داشته باشند ولی مطالعه بالینی بر روی آنها انجام نشده است. در بعضی مطالعات محدود، بیمارانی که در دوران ترک، از کورتیکواستروئید استفاده کرده بودند، عوارض قطع داروی خفیف تری نشان داده اند (شامل تهوع و سردرد)، سریعتر به مرحله قطع سردرد رسیده اند و کمتر به درمان های روزانه سردرد حاد نیاز داشته اند. مصرف کورتیکواستروئیدها به صورت پردنیزولون سه روز به میزان ۱۰۰ میلی گرم، سه روز ۵۰ میلی گرم و سه روز ۲۰ میلی گرم تجویز شده است. در مواردی دگزامتازون وریدی به مدت سه روز (۲ میلی گرم هر ۱۲ ساعت) حین دوره ترک دارو تجویز شده است. مصرف پردنیزولون در درمان سردردهای مزمن ناشی از ضددردها مؤثر بوده است.

دی هیدروارگوتامین وریدی

در اکثر بیماران میگرنی تغییر شکل یافته، دوره سردرد روزانه را می توان با تزریق وریدی تکرار شونده دی هیدروارگوتامین منقطع کرد. دوز آزمایشی دی هیدروارگوتامین (معادل یک سوم میلی لیتر) همراه با ۵ میلی گرم متوکلوپرامید یا ۱۰ میلی گرم پروکلرپرازین را می توان مورد استفاده قرار داد و پس از آن می توان ۵/۰ میلی لیتر از دی هیدروارگوتامین همراه با یکی از داروهای ضداستفراغ ذکر شده هر ۶ ساعت به مدت ۷۲-۴۸ ساعت را تجویز نمود. دی هیدروارگوتامین را می توان به صورت وریدی سریع و یا رقیق شده در ۵۰ ملی لیتر نرمال سالین تزریق کرد. بعضی بیماران ممکن است به ادامه درمان برای چند روز دیگر نیز نیاز داشته باشند. حدود ۸۰-۷۰ درصد بیماران به دی هیدروارگوتامین پاسخ می دهند. تهوع، اسهال، کرامپ ساق پا، و درد قفسه صدری را به عنوان عوارض دارویی در بعضی بیماران ذکر کرده اند. تهوع ممکن است علیرغم مصرف متوکلوپرامید یا پروکلرپرازین وجود داشته باشد. اُندانسترون وریدی ممکن است باعث کاهش تهوع شود ولی این دارو به خودی خود نقشی در کاهش میزان سردرد میگرن ندارد. متوکلرپرامید وریدی ممکن است سبب بی قراری و آکانژی در بعضی بیماران شود. مصرف وریدی دی هیدروارگوتامین توسط پرستار در منزل، بهترین روش شکستن چرخه سردرد مزمن روزانه از نظر هزینه است. البته پرستار بایستی دقیق و ورزیده باشد و امکانات مونیتورینگ دقیق در دسترس داشته باشد. مصرف عضلانی داروی دی هیدروارگوتامین و نیز تزریق زیر جلدی آن نیز مؤثر است، اگر چه میزان اثر بخشی آن بسیار کمتر از مصرف داخل وریدی است. روش مصرف مداوم زیرجلدی دارو در منزل توسط پمپ که تحت کنترل برنامه کامپیوتری است نیز انجام شده است. عوارض دراز مدت موضعی مصرف زیرجلدی دی هیدروارگوتامین ناشناخته است. مصرف دی هیدروارگوتامین در بیماران عروق کرونر و مبتلایان به بیماری های عروق محیطی ممنوع است. تریپتان ها و دی هیدروارگوتامنین را نبایستی همزمان مصرف کرد.

داروهای وریدی جایگزین

در آن هایی که تحمل مصرف دی هیدروارگوتامین را ندارند و یا در آنها منع مصرف وجود دارد، می توان از داروهای وریدی دیگر به عنوان جایگزین سود جست. از جمله این داروها می توان کلرپرومازین یا پرکلرپرازین را نام برد. در بعضی بیماران مصرف وریدی آهسته کلرپرومازنی به میزان ۵/۱۲ میلی گرم در عرض ۱۵ دقیقه هر ۶ساعت به مدت ۲ روز مؤثر بوده است. هیپوتانسیون ارتوستاتیک عارضه بالقوه این دارو است و بایستی اقدامات لازم در جهت پیشگیری از سرگیجه و سنکوپ صورت گیرد. پروکلرپرازین ۱۰-۵ میلی گرم وریدی نیز در بعضی گزارشات مؤثر بوده است. واکنش های دستونیک اکستراپیرامیدال نیز از عوارض بالقوه آن است که می توان آن را با بنزتروپین مزیلات یا داروهای مشابه درمان کرد. بر اساس گزارشات ثبت شده، مصرف دگزامتازون وریدی نیز مؤثر بوده است. اگر چه مطالعاتی در مورد آن گزارش نشده ولی در بیماران میگرن مزمن این دارو مؤثر بوده است. می توان این دارو را همراه با دی هیدروارگوتامین یا پروکلرپرازین تجویز کرد.

دروپریدول

دروپریدول یک داروی کمکی در بیهوشی عمومی است و در درمان بی قراری، درد جراحی، همراه با اپیوئیدها و همین طور در تسکین تهوع و استفراغ بیماران مصرف می شود دروپریدول وریدی ممکن است در میگرن حاد استفاده شود. در مطالعه ای اخیراً مشخص شده است که بیش از ۸۰ درصد موارد پاسخ درمانی به سردرد در مصرف ۷۵/۷ میلی گرم دروپریدول عضلانی در ۲ ساعت پس از تزریق بدست آمده و دوزهای بالاتر، اثر بخشی بهتری نداشته است. عوارض دارویی مثل آستنی (خستگی)، اضطراب، آکاتژی و خواب آلودگی را در ۳۰-۱۵ درصد بیماران گزارش کرده اند. در ۳۰ درصد موارد این عوراض شدید بوده است. بنابراین اگر چه مطالعات بالینی دوسویه کور، مصرف داخل عضلانی دروپریدول را در تسکین میگرن حاد مؤثر دانسته است، وجود برخی عوارض مانع از مصرف روتین آن در تمام بیماران میگرنی می شود. مطالعات بیشتری نیاز است که بتوان آن را به عنوان ClassI درمان مؤثر میگرن تلقی کرد.

سایر داروها جهت مصرف وریدی

گزارش های روائی از مؤثر بودن دیفن هیدرامین وریدی و سولفات منیزیوم برای شکستن زنجیره سردرد در سردردهای مزمن روزانه آمده است. دیفن هیدرامین وریدی با دوز ۵۰ میلی گرم وریدی هر ۶ ساعت مصرف می شود. سولفات منیزیوم وریدی با دوز یک گرم دور بار در روز به مدت ۴-۳ روز گاهی مؤثر است.

مصرف والپورات سدیم وریدی

اخیراً مشخص شده است که مصرف وریدی سدم والپورات در میگرن استاتوس مؤثر بوده و در شکستن زنجیره سردردهای مزمن روزانه نیز می توان از آن استفاده کرد. ۵۰۰ میلی گرم از سدیم والپورات را می توان در ۵۰ میلی لیتر نرمال سالین وریدی رقیق کرده و به صورت قطره ای سریع تزریق کرد و یا در ۲۰ میلی لیتر نرمال سالین رقیق و به صورت وریدی سریع (IV push) تزریق کرد. این طریق درمان می تواند هر ۸ ساعت به مدت ۲ روز تکرار شود. والپورات وریدی به اندازه دی هیدروارگوتامین مؤثر است و عوارض کمتری از جمله تهوع، کرامپ عضلانی، درد قفسه صدری دارد. در بیمارانی که تحمل مصرف دی هیدروارگوتامین را ندارند، و یا منع مصرفی برای آن دارند، والپورات وریدی یک انتخاب عالی است، به خصوص که تحمل پذیری مصرف آن بسیار بالاتر است. وقتی که زنجیره سردرد توسط والپورات وریدی قطع شد، می توان دارو را به صورت خوراکی جهت پیشگیری مورد استفاده قرار داد.

Post Author: پایگاه مغز و اعصاب

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

You may also like

درمان سردرد خوشه ای

درمان حملات حاد سردرد خوشه ای حملات حاد سردرد، دارای

روش های درمان میگرن در کودکان

پیگیری های غیر دارویی تعیین کردن و اجتناب نمودن از

انواع میگرن در کودکان

انواعی از میگرن می تواند در کودکی و سنین مدرسه