استفاده بالینی از  آگونیست های غیر اختصاصی ۵-HT1 ارگوتامین


مصرف خوراکی و یا از طریق رکتوم ارگوتامین دارای جذب غیر قابل پیش بینی است و در بین افراد مختلف تفاوت های زیادی در جذب آن وجود دارد. میزان دستیابی نسجی ارگوتامین به شکل خوراکی کمتر از ۵ درصد است ولی در مصرف رکتال این میزان بسیار بیشتر است. غلظت های حداکثر پلاسمایی دارو حدوداً یک ساعت پس از مصرف خوراکی یا رکتال دارو به دست می آید ولی میزان حداکثر غلظت پلاسمایی آن به دنبال تجویز رکتال ۲۰ برابر بیشتر است. میزان اثرات بیولوژیک دارو بسیار طولانی تر از میزان نیمه عمر کوتاه ۳-۲ ساعته آن است که این اثرات احتمالاً به علت عملکرد یک یا چند متابولیت دارو می باشد. میزان نیمه عمر متابولیت های ارگوتامین (۲۰ ساعت) به میزان زیادی با طول مدت انقباض عروقی پس از مصرف آن مطابقت دارد. در موقع مصرف ارگوتامین، انقباض قوی و انتخابی شریان کاروتید خارجی و شاخه های آن رخ می دهد. ارگوتامین در دوزهایی که در کلینیک مصرف می شود، اثر مهارکننده آلفاآدرنرژیک مختصری دارد و این اثر انقباض عروقی ناشی از اثر مستقیم دارو بر روی گیرنده های سروتونین شریانی است. مشخص شده است که آلکالوئیدهای ارگوت میزان سرعت تخلیه نرون های سروتونرژیک رافه ساقه مغز را کاهش می دهند و بنابراین ممکن است عمل اصلی ارگوتامین تثبیت هداثت نرونی سروتونرژیک باشد. این مکانیسم برای داروهای پیشگیری کننده از میگرن نیز مطرح است. یک دوز کافی از ارگوتامین بایستی هر چه سریعتر به بیمار داده شود و نبایستی دارو را به دوزهایی با فاصله زمانی نیم ساعته یا یک ساعته تقسیم کرد. اگر مصرف دوز اول پاسخ ندهد معمولاً دوزهای بعدی نیز مؤثر نخواهد بود. در صورت امکان میزان دوز دارویی کمتر از دوز تهوع زا بایستی تعیین شود. دوزی از دارو که سبب ایجاد تهوع (که احتمالاً جزو عوارض سیستم عصبی مرکزی است) شود، مقادیر بسیار بالایی از دارو است که حتی متواند باعث تشدید حمله سردرد میگرنی شود. دوز مناسب و میزان تحمل فرد به داروی ارگوتامین را می توان در هر فرد در مواقعی که سردرد ندراد، با تیتراژ کردن دارو به خوبی به دست آورد. دوز متوسط شکل شیاف ارگوتامین که مورد استفاده قرار می گیرد، نصف شیاف (یکی میلی گرم) است. بنابراین در فرد مبتلا به سردرد که برای اولین بار تحت درمان قرار می گیرد، ۱ میلی گرم بلافاصله پس از شروع سردرد تجویز شده و اگر بهبودی حاصل نشد در عرض ۴۵ دقیقه ۱ میلی گرم دیگر تجویز می گردد. تجویز رکتال مؤثرتر است. تهوع و استفراغ عوارض محدود کننده دارویی است. ارگوتامین همچنین در بیماری های عروق محیطی و کرونر منع مصرف دارد.

دی هیدروارگوتامین


حدود ده سال پس از معرفی ارگوتامین به علم پزشکی، بررسی بر روی دی هیدروارگوتامین از نظر متوقف ساختن حملات سردرد انجام گردید و مشخص شد که اگر دی هیدروارگوتامین بهتر از ارگوتامین نباشد اثری مانند آن دارد. سپس در همان مطالعات متوجه شدند که علیرغم مشابهت ساختمانی نزدیک، دی هیدروارگوتامین بر خلاف ارگوتامین دارای اثر مختصری بر روی انقباض عروق محیطی می باشد و یا حتی چنین اثری را ندارد. مطالعات جدید نشان دهنده این مطلب است که این دارو تنها اثر متوسط بر روی شریان ها دارد ولی یک تنگ کننده قوی وریدی است و در کاهش فشار خون وضعیتی (هایپوتانسیون ارتوسیاتیک) می توان از آن سود جست. همانند آنچه که در مورد ارگوتامین دیده می شود، ندرتاً حساسیت ایدیوسنکراتیک به دارو رخ داده و موارد بسیار نادری از اسپاسم شریانی و کرونر نیز گزارش شده است. دی هیدروارگوتامین امروزه به صورت مصرف تزریقی و همین طور به صورت افشانه بینی در دسترس است. یک مزیت عمده این دارو به ارگوتامین، قابلیت مصرف دی هیدروارگوتامین به صورت وریدی با کمترین حالت تهوع است که سبب پایان سریع یک حمله حاد میگرن می شود، حتی اگر این حمله در حداکثر شدت خود و همراه با استفراغ شدید و درماندگی باشد. مزیت دیگر دی هیدروارگوتامین عدم وابستگی فیزیکی به آن است.

دی هیدروارگوتامین در میگرن حاد

متعاقب تجویز تزریقی دارو، مقادیر حداکثر پلاسمایی دارو سریعاً در عرض ۴۵-۱۵ دقیقه پس از تجویز زیر جلدی، ۳۰ دقیقه پس از تزریق عضلانی و ۱۱-۲ دقیقه پس از تجویز وریدی و چند دقیقه پس از مصرف افشانه بینی به دست می آید. مقادیر پلاسمایی آن پس از تجویز زیرجلدی دارو ۴۰ درصد کمتر از تجویز ۱ میلی گرم آن به صورت عضلانی است. لذا تجویز دی هیدروارگوتامین عضلانی به اندازه یک میلی گرم نسبت به تجویز آن به صورت زیر جلدی ارجحیت دارد. بیمار را می توان آموزش داد که دارو را خودش به صورت عضلانی مورد استفاده قرار دهد. بدنبال مصرف افشانه بینی دی هیدروارگوتامین، مقادیر پلاسمایی آن در عرض ۶۰- ۳۰ دقیقه به دست می آید. برای حملاتی که قبلاً به حداکثر شدت خود رسیده باشند، دستورالعمل درمانی مورد قبول عبارت است از: مصرف ۵ میلی گرم پروکلرپرازین وریدی که بلافاصله پس از آن ۷۵/۰ میلی گرم دی هیدروارگوتامین به صورت وریدی آهسته و در عرض ۳-۲ دقیقه تزریق می شود. اگر سردرد در عرض ۳۰ دقیقه تخفیف نیابد یک دوز ۵/۰ میلی گرمی دیگر دی هیدروارگوتامین را بدون همراهی پروکلرپرازین، به صورت وریدی تزریق می کنیم. در بررسی های آینده نگر انجام شده مشخص شده است که استفاده از این دستورالعمل درمانی، ۸۵ درصد بیماران دچار سردرد وارد شده به اورژانس را، بدون اینکه نیازی به ضد دردهای نارکوتیک باشد بخوبی تسکین داده است.

دی هیدروارگوتامین در موارد میگرن مقاوم به درمان

بعضی مواقع سردرد میگرن حمله ای، به شکل بی وقفه و مداوم در آمده و به درمان استاندارد مقاوم می شود. در بسیاری از این بیماران، دوره وابستگی دارویی تثبیت شده است، برای عده ای دیگر سردرد ناتوان کننده بی وقفه و به نظر بی انتها ادامه می یابد. در چنین بیمارانی مصرف ۵/۰ میلی لیتر دی هیدروارگوتامین به طور وریدی هر ۸ ساعت، در ۹۰ درصد موارد در عرض ۲ روز سردرد را تسکین می دهد. متوکلوپرامید به میزان ۵ میلی گرم همراه دی هیدروارگوتامین مورد استفاده قرار می گیرد.

آنتاگونیست های دوپامین و عوامل پروکینتیک


شواهدی در دست است که علائم دوپامینرژیک ممکن است حین مراحل اولیه میگرن مانند آنچه در پیش در آمد (پرودروم) میگرن رخ می دهد ایجاد شود. تهوع و استفراغ همراه با سردرد نیز ممکن است ناشی از فعال شدن سیستم دوپامینرژیک باشد. علاوه بر آن گاستروپارزی نسبی حین حملات میگرن حاد، سبب کاهش جذب داروها خواهد شد. عوامل پروکینتیک مثل متوکلوپرامید سبب افزایش حرکت معده و افزایش جذب می شوند و علاوه بر آن اثرات ضد تهوع نیز دارند. عوامل آنتی دوپامینرژیکی که در میگرن حاد استفاده می شوند عبارتند از: کلرپرومازین وریدی، پروکلرپارین وریدی، متوکلوپرامید، دروپریدول وریدی و دُمپریدون. در اتاق اورژانس این داروها به صورت جایگزین (آلترناتیو) برای گونیست های ۵-HTID/IB وجود دارند. گزارشات اخیر نمایانگر این است که دیفن هیدرامین وریدی نیز یکی از داروهای مفید در اتاق اورژانس محسوب می شود.

مهارکننده های پروستاگلاندین

مهارکننده های پروستاگلاندین همانگونه که در کاهش عوارض ضدالتهابی غیر استروئیدی مؤثرند، در میگرن های خفیف تا متوسط نیز مفیدند. در حیوانات آزمایشگاهی مصرف ایندومتاسین به عنوان نمونه ای از داروهای ضدالتهابی غیر استروئید، سبب کاهش التهاب نوروژنیک در سیتم تری ژمو- عروقی گردیده است. بسیاری از داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) به اندازه داروهای ارگوتامین و یا حتی بیشتر مؤثر بوده اند. در یک گزارش ترکیب آسپرین به همراه متوکلوپرامید تنها ندکی کمتر از سوماتریپتان خوراکی مؤثر بوده است. ناپروکسن سدیم ۷۵۰-۵۵۰ میلی گرم یک داروی نسبتاً مؤثر در سردرهای خفیف تا متوسط می باشد. مصرف عضلانی ۶۰ میلی گرم کترولاک (Ketorolac) در بسیاری حملات حاد مؤثر بوده است. مهارکننده های جدید سیکلیک اکسیژناز۲ ممکن است نتایج بهتری نشان بدهند چرا که عوارض گوارشی ندارند.

درمان چند دارویی در میگرن حاد


در میگرن حاد ممکن است ترکیبی از چند داروی ضد میگرن مؤثر باشد (به عنوان مثال مصرف داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی همراه با ارگوتامین و یا تریپتان ها). داروی ضد تهوع (متوکلوپرامید که یک داروی آنتاگونیست دوپامنیرژیک و ۵-HT3 است). ممکن است همراه با داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی، تریپتان ها، ارگوتامین یا دی هیدروارگوتامین مصرف شوند.

داروهای مخدر در درمان میگرن

اپیوئیدها (مخدرها) در درمان معمول میگرن حاد جایی ندارند. با این حال این داروها ممکن است در شرایط کنترل شده در مواقعی که پاسخ به داروهای آگونیست ۵-HTID/IB اصلاً مشاهده نشود و یا وقتی که مصرف آنها ممنوع باشد (مانند بیماری های ایسکمیک قلبی) مورد استفاده قرار گیرند. مخلوط کردن اپیوئیدها با دی هیدروارگوتامین ها و تریپتان ها ممکن است اثرات آنها را خنثی کند.

 

Post Author: پایگاه مغز و اعصاب

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

You may also like

درمان سردرد خوشه ای

درمان حملات حاد سردرد خوشه ای حملات حاد سردرد، دارای

روش های درمان میگرن در کودکان

پیگیری های غیر دارویی تعیین کردن و اجتناب نمودن از

انواع میگرن در کودکان

انواعی از میگرن می تواند در کودکی و سنین مدرسه